Conoce estas 5 excepciones que no cubre un seguro de gastos médicos

Te contamos sobre las 5 excepciones que no son cubiertas por un seguro de gastos médicos.

¿Ya contrataste un seguro de gastos médicos mayores? De ser así, es necesario consultar en cuáles casos ésta herramienta podría no funcionar. 

Cabe recordar que este es un instrumento financiero para pagar los servicios médicos derivados por un accidente o enfermedad. Sin embargo, hay eventos que no son cubiertos por un seguro de gastos médicos mayores, conocidas como exclusiones, las cuales son definidas en el contrato. Esto es común en las diversas compañías y las condiciones cambian de acuerdo a los productos ofertados. En este artículo hablaremos de algunas exclusiones generales que aplican en varios contratos de seguros. 

Para revisar el caso particular de tu seguro de gastos médicos mayores, es necesario consultar tu póliza, en la sección de condiciones generales. En dicho documento hallarás diversos apartados y definiciones que aplicará la compañía para prestar el servicio.  

Si no cuentas con dicho documento, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) cuenta con un portal donde puedes consultar los contratos de adhesión de las principales aseguradoras.

Basta con ingresar al sitio https://phpapps.condusef.gob.mx/recas/ e ingresar el nombre de la aseguradora, el nombre comercial del seguro o el número de Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS). O bien, puedes pedirle este documento a tu agente de seguros.

¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Como mencionamos anteriormente, las exclusiones en un seguro de gastos médicos mayores son aquéllas condiciones en las cuales no operará este instrumento. Cada aseguradora cuenta con sus propias exclusiones, pero en forma general, algunas de ellas son: 

Cirugías estéticas

Si pensabas pagar una cirugía estética de nariz, un tratamiento contra la calvicie o un tratamiento de belleza, generalmente el seguro de gastos médicos mayores no funcionará en estos casos, ya que  solo se cubrirán en caso de enfermedades cubiertas por el seguro o por accidentes, los cuales suelen ser fortuitos y generados por un evento violento. Es decir, que si la cirugía estética que tenías planeada es solo por placer y no por salud, no será cubierta por tu seguro de gastos médicos mayores.

Tratamientos para la obesidad

El mismo caso aplica para cirugías bariátricas, tratamientos por bajo peso, anorexia, tallas bajas o dietéticos, así como otros de naturaleza similar y sus complicaciones. 

Vacunas y  suplementos

Después de que el médico revise tu condición de salud, él podría recetar medicamentos para ayudar a recuperarte. Sin embargo, si se trata de medicinas homeopáticas, para tratar alguna enfermedad mental, multivitamínicos, cosméticos, naturistas o que no estén amparados por una receta médica vigente, es posible que éstas no sean cubiertas por el seguro. De la misma forma, es posible que la aplicación de ciertas vacunas no estén contempladas en la cobertura. 

La mayoría de las pólizas de seguros médicos también excluyen aquellas medicinas que no estén autorizadas por autoridades competentes, como la Food and Drug Administration (FDA), la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), la Secretaría de Salud del gobierno federal o la European Medicines Agency (EMA), ya que pueden ser consideradas como tratamiento experimental o de investigación.

Artículos durante estancia hospitalaria

Otra excepción que los seguros médicos no reembolsan son los gastos generados por acompañantes del asegurado y los servicios de peluquería, barbería, pedicurista y la compra o renta de aparatos y/o servicios para la comodidad y recreación personal durante la estancia hospitalaria. En cuanto a los zapatos ortopédicos o prótesis, así como plantillas, estas pueden ser reembolsables en algunos casos, para los cuales habrá que consultar al agente de seguros correspondiente.

Enfermedades preexistentes o consecuencias de intervenciones médicas pasadas

Al contratar un seguro de gastos médicos mayores, es necesario responder puntualmente a las preguntas sobre enfermedades o procedimientos médicos que hayamos recibido antes de la contratación del seguro, ya que en caso de padecer una secuela de alguna cirugía anterior, es posible que ésta no quede cubierta. 

Por ejemplo, si años antes de la contratación del seguro un paciente recibió una cirugía para quitarle el apéndice y después sufre complicaciones debido a ello, el seguro podría negarse a pagar los tratamientos derivados de esa cirugía previa si durante la contratación, el cliente negó haberse sometido una cirugía anteriormente u omitió informar de ello a la aseguradora. 

El mismo caso aplica en enfermedades preexistentes, es decir, los padecimientos que ya experimentan las personas antes de la firma del seguro. Algunas aseguradoras pueden cubrirlas, siempre y cuando lo especifiquen, hayan sido declaradas por el contratante en la entrevista previa y durante 2 años no traten nada de esa enfermedad. Sin embargo esto solo sucede con cirugías o padecimientos menores, alguien que tenga cáncer, diabetes, hipertensión, padecimientos de la columna, rodillas o de esta índole no podrán ser partícipes a que el seguro cubra dichos padecimientos en ningún momento 

Vale la pena resaltar que, al contratar cualquier seguro de gastos médicos mayores, existen algunos padecimientos para los cuales el asegurado debe de contar con un tiempo de espera antes de que la cobertura de dichas enfermedades sea efectiva. Esto quiere decir que debe pasar cierto lapso después de la contratación para que la aseguradora cubra esos padecimientos.

Por ejemplo, supongamos que una persona contrata un seguro en agosto y le diagnosticaron hernia de disco en septiembre. Sin embargo, su póliza específica que deben pasar 6 meses de tiempo de espera para poder activar el seguro con este padecimiento. En algunos casos, las personas se cambian de aseguradora, pero esto no es una solución, ya que diversas empresas pueden contar con tiempos de espera similares para las mismas enfermedades. En este ejemplo, la persona no recibiría el pago del dinero que desembolse por el diagnóstico que recibió. 

Por este motivo, es relevante estar informado de las condiciones del seguro de gastos médicos mayores, con el fin de sacar el mayor provecho y evitar sorpresas al momento de recibir un diagnóstico. 

¿Cómo sé lo que no cubre mi seguro de gastos médicos mayores?

La mejor opción siempre es revisar tu contrato, donde abordan las condiciones generales de la prestación del seguro de gastos médicos mayores. En él encontrarás las definiciones usadas a lo largo del texto, así como los padecimientos que puede cubrir, algunos que cuentan con un tiempo de espera, es decir, un lapso que debe pasar para que el seguro pueda pagar los gastos, así como las exclusiones, las cuales varían con cada empresa. 

<<Te podría interesar: ¿Qué suele cubrir el seguro de gastos médicos mayores?>>

Antes de contratar este instrumento financiero, lo mejor es buscar ayuda de un agente de seguros, quien buscará orientarte a contratar la mejor opción que se adapte a tu presupuesto y a tus necesidades particulares, con el fin de obtener la mejor cobertura al mejor precio. En Seguridad Planificada estamos dispuestos a ayudarte. Contáctanos y agenda una asesoría gratuita con nosotros.